様式第二十五号(第十二条の十一の二関係 )
(表面)
産業廃棄物最終処分場廃止確認申請書
平成 年 月 日 （宛先）岡崎市長
申請者 住 所 氏 名 (法人にあっては名称及び代表者の氏名 ) 電話番号 廃棄物の処理及び清掃に関する法律第 15 条の２の５第３項において準用する法第９条第５項の 規定により、産業廃棄物最終処分場の廃止の確認を受けたいので、関係書類及び図面を添えて申請 します。
設 置 の 場 所 許可の年月日及び許
可番号
埋め立てた産業廃棄 物の種類 ( 当該産業 廃棄物に石綿含有産 業 廃棄 物が 含ま れる 場 合 は 、 そ の 旨 を 含 む。 )及び数量
種 類 数量 (m3)
埋立地の面積及び埋
立ての深さ
埋 立 処 分 の 方法 埋立処分開始年月日 埋立処分終了年月日 悪臭の発散の防止に 関する措置の内容 火災の発生の防止に 関する措置の内容 ねずみの生息及び害 虫の発生の防止に関 する措置の内容
(裏面) 遮断型最終処分場の場合
覆いの厚さ、材料及び強度 講じた措置の内容 安定型最終処分場の場合
埋立地からのガスの発生の 状況
埋立地の内部及び周辺の 地中の温度の状況
埋立地の浸透水の水質の 状況
埋立地の覆いの概要 管理型最終処分場の場合
埋立地の保有水等の水質 の状況
埋立地からのガスの発生の 状況
埋立地の内部及び周辺の 地中の温度の状況
埋立地の覆いの概要
備考
１ ※の欄は記入しないこと。
２ 地下水等とは、最終処分基準省令第１条第２項第 10 号の規定により採取された地下水等 をいうこと。
３ 地下水とは、最終処分基準省令第２条第２項第２号ハの規定により採取された地下水をいうこ と。
４ 「遮断型最終処分場の場合」の欄の記載については、以下の点に留意すること。 (1) 施行令第７条第 14 号イに掲げる施設の場合に記入すること。
(2) 覆いとは、最終処分基準省令第２条第２項第１号ニの規定による覆いをいうこと。
(3) 講じた措置とは、最終処分基準省令第２条第３項第１号ハの規定により講じた措置をいう こと。
５ 「安定型最終処分場の場合」の欄の記載については、以下の点に留意すること。 (1) 施行令第７条第 14 号ロに掲げる施設の場合に記入すること。
(2) 浸透水とは、最終処分基準省令第２条第２項第２号ホの規定により採取された浸透水を いうこと。
(3) 覆いとは、最終処分基準省令第２条第３項第２号ニの規定による覆いをいうこと。 ６ 「管理型最終処分場の場合」の欄の記載については、以下の点に留意すること。 (1) 施行令第7条第14 号ハに掲げる施設の場合に記入すること。
(2) 保有水等とは、最終処分基準省令第１条第３項第６号の規定により集められた保有水等 をいうこと。
